adhd

Inleiding
ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) is de meest voorkomende gedragsstoornis bij kinderen: het komt naar schatting 5% voor bij schoolgaande kinderen. ADHD wordt gekarakteriseerd door onoplettend, hyperactief en impulsief gedrag wat ertoe kan leiden dat er problemen ontstaan, zowel thuis als op school.[1,2]
Tegenwoordig denkt men vaak dat ADHD eerder een modediagnose zou zijn in een tijd waarin ouders het te druk hebben met de opvoeding van hun kinderen, dan dat ADHD een stoornis is in het kind zelf. Dit is echter niet correct, omdat de symptomen al in dossiers van 40 jaar geleden terug zijn te vinden. Daarnaast is de diagnose tot op heden nog steeds een moeilijk punt, maar tegenwoordig wordt ADHD beter geregistreerd. Ook dit zijn factoren die een beeld kunnen scheppen waarin het erop lijkt dat ADHD een modeverschijnsel is. [3,4]
In dit artikel wordt een kort overzicht gemaakt van de symptomen, pathofysiologie en behandeling van ADHD. Daarnaast wordt er gekeken naar dierexperimentele psychofarmacologie.

Diagnose
Zoals hierboven is aangegeven, is het stellen van de diagnose bij ADHD een moeilijk terrein, omdat objectieve diagnostische tests nu nog niet bestaan. Bovendien ontbreken diagnostische hulpmiddelen in laboratoria en is de kennis over de pathofysiologie nog beperkt. [2]

Tegenwoordig wordt voor de diagnose het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV1 gehanteerd, welke is uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Volgens dit systeem wordt iemand in de leeftijd van 4 tot 16 jaar de diagnose van ADHD toegekend als hij/zij 6 of meer van de onderstaande aandachtsproblemen heeft OF 6 of meer van de onderstaande kenmerken van hyperactiviteit of impulsiviteit vertoont:[5,6]

Voorwaarde is dat bovenstaande criteria moeten worden geassocieerd

met een verminderd functioneren en in minstens twee situaties aanwezig moeten zijn, bijvoorbeeld op school en thuis. Ook moeten deze criteria aanwezig zijn vóór het 7de levensjaar en moeten niet verklaard kunnen worden door een andere psychische aandoening.[6]

Pathofysiologie
Hoewel de benaming ADHD en daarbij met name het woord ‘Hyperactivity’ anders doet vermoeden, is ADHD in feite een remmingstoornis. Het komt erop neer dat er een defect is in de hersenen, waardoor de remming als het ware wegvalt. Dit veroorzaakt het gedrag wat ADHDers vertonen.

De neurotransmitters die hierbij een rol spelen zijn dopamine en noradrenaline. De neurobiologie van ADHD is nog niet helemaal duidelijk, maar het is zeer aannemelijk dat er een disbalans is tussen de 2 neurotransmitterconcentraties.[7]

Uit studies is naar voren gekomen dat het volume van de prefrontale cortex, het cerebellum en subcorticale structuren bij ADHDers relatief gezien verkleind is. Uit deze hersengebieden komen de symptomen van ADHD voort. De prefrontale cortex is bijvoorbeeld belangrijk bij het organiseren, plannen, het werkgeheugen en het concentreren. [7,8]

Uit MRI studies is gebleken dat er een defect is in de frontosubcorticale routes. 3 subcorticale structuren uit deze studies (caudate, putamen en globus pallidus) maken deel uit van een neuronaal circuit, waarbij de motoriek, remming van bepaald gedrag en het beloningsysteem gemoduleerd worden. Dit circuit heeft een feedback op de cortex om het gedrag te reguleren.[8]

De modulatie van aandacht, gedrag en concentratie door de prefrontale cortex berust op een balans van dopamine en noradrenaline concentraties. Deze neurotransmitters verhogen normaliter het remmend effect van frontale corticale hersendelen op de subcorticale structuren.[8]  Bij ADHD is er dus een disbalans in neurotransmitterconcentraties, waardoor de frontale corticale hersendelen minder remmend effect kunnen uitoefenen op de subcorticale structuren: de remming valt weg. [7]

Oorzaken?
ADHD is een erfelijke aandoening, waarbij 7 genen betrokken zijn. Uit de genetische studie van Stephen V. Faraone et al. kwam naar voren dat er een statistisch significant verband is tussen ADHD en de Dopamine D4 receptor (DRD4) en D5 receptor (DRD5) genen, het Dopamine transporter gen (DAT), het Dopamine β-Hydroxylase gen (DBH), het Serotonine transporter gen (5-HTT), het Serotonine receptor 1B gen (HTR1B) en het synaptosomaal-geassocieerde proteïne 25 gen (SNAP25).[9]

Naast het feit dat de oorzaak op genetisch gebied verklaard kan worden, kunnen ook andere factoren een rol spelen. Daarbij gaat het vooral om factoren die ertoe kunnen leiden dat er hersenschade optreedt. Zo kan er, onder invloed van stoffen zoals alcohol en nicotine of hypertensie tijdens de zwangerschap, hersenschade optreden bij de foetus. Een zuurstoftekort bij de geboorte kan de hersenen ook beschadigen. Andere factoren die hersenschade veroorzaken kunnen ook op deze wijze gerelateerd worden aan het ontstaan van ADHD.[10]

Ten slotte zouden omgevingsfactoren ook een rol kunnen spelen, voorbeelden zijn pre- en postnatale omgevingsfactoren en psychosociale omgevingsfactoren. [11]

Behandeling
Het is in de praktijk niet mogelijk om ADHDers te laten genezen, maar theoretisch gezien wel. Gentherapie zou immers een oplossing kunnen bieden, maar omdat dit niet wordt gedaan, wordt hier op de behandeling ingegaan.
Onderscheid kan gemaakt worden tussen niet-medicamenteuze behandelingen en medicamenteuze behandelingen:

Niet-medicamenteuze behandelingen:
De niet-medicamenteuze behandeling van ADHD bestaat allereerst uit psycho-educatie. Dit is een voorlichting over de stoornis waarbij inzicht verschaft kan worden over de stoornis en de verschijnselen ervan.
Ouders worden geleerd hoe ze op een bepaalde manier met hun kind(eren) moeten omgaan zodat het gedrag van hun kind(eren) wordt bijgestuurd middels Parent Management Training (PMT) of groepstherapie. Dit kan eventueel gebeuren in combinatie met medicamenteuze behandelingen.[12]

Medicamenteuze behandelingen

Amfetamines en amfetaminegelijkende stoffen

Methylfenidaat wordt in de vorm van het middel Ritalin® en Concerta® het meest voorgeschreven tegen ADHD. Naast methylfenidaat worden ook Dexamfetamine (D-amfetamine), adderall en pemoline gebruikt. Deze middelen blijken effectief te werken bij ADHDers, de symptomen van de aandoening blijken in meer dan 70% van de ADHDers te verbeteren na gebruik van bovenstaande amfetamines.[nestler]
Methylfenidaat gaat een specifieke interactie aan met de Dopamine transporter op het presynaptisch membraan. Hierdoor wordt vrijgezette dopamine nauwelijks of niet terugopgenomen en blijft het langer in de synapsspleet.
Amfetamines verhogen de concentratie van dopamine door aan het dopamine transportereiwit te binden zodat vrijgezette dopamine in de synapsspleet blijft. Normaliter zorgt de dopamine transporter dat dopamine vanuit de synapsspleet terug wordt opgenomen naar de synaps, maar de transporter werkt in de omgekeerde richting, wanneer amfetamine hieraan bindt. Er wordt juist meer dopamine in de spleet vrijgezet door de transporter onder invloed van amfetamine. Amfetamine gaat de presynaps in waar het zich uitwisselt met dopamine. Het gevolg is dat meer dopamine via het transporter eiwit vrijkomt.[13,14]

Eigen interpretatie:
Amfetamine lijkt in vergelijking met methylfenidaat effectiever te werken, gezien het feit dat het ook op een extra manier dopamine vrijzet. In tegenstelling tot methylfenidaat gaat het de presynaps in en wisselt het zich uit met de dopaminedeeltjes die in de vesicles zitten. Deze deeltjes worden als het ware geforceerd om naar de spleet te gaan.

Antidepressiva

TCA’s (tricyclische antidepressiva’s) worden wel eens gebruikt als middel tegen ADHD. Daarbij gaat het vooral om het secundaire amine nortriptylline. Nortriptylline grijpt aan op de noradrenaline transporter, waardoor heropname van noradrenaline wordt beperkt.[14]

Overige middelen

Atomoxetine oefent haar werking uit door specifiek de heropname van noradrenaline te remmen, wat resulteert in een hogere concentratie noradrenaline in de synapsspleet. Daarbij heeft het nauwelijks effect op de heropname van serotonine en heeft het een minieme affiniteit voor andere receptoren, transporters of neurotransmitters.[14]

Clonidine en guanfacine zijn beide α-receptor agonisten. Clonidine werkt op zowel de α1-receptor als de α2-receptor op het postsynaptisch membraan. Het gevolg is dat er minder noradrenaline wordt afgegeven. Door binding aan α2-receptoren wordt ook de turnover snelheid van noradrenaline vertraagd.
Guanfacine oefent haar agonistische werking alleen uit op α2-receptoren.[14]

Dierexperimentele psychofarmacologie
De diagnose van ADHD berust op criteria met betrekking tot gedrag, daarom moeten diermodellen van deze stoornis gelijkende symptomen zoals hyperactiviteit, impulsiviteit en een tekort aan aandacht vertonen.
De diermodellen kunnen ingedeeld worden in genetische modellen, dieren die bloot zijn gesteld aan neurotoxines en overige diverse modellen. Belangrijke modellen zullen worden behandeld.[15,16]

Genetische modellen
Een zeer belangrijk model hierbij is de spontane hypertensieve rat (SHR). Deze ratten zijn ontdekt bij de inteelt van een bepaalde rattensoort. Deze ratten hebben het voordeel dat ze verscheidene kenmerken van ADHD vertonen zoals hyperactiviteit in een nieuwe omgeving en moeite hebben om taken te volbrengen.
De dieren kregen monoamine oxidase remmer en amfetamine zodat de monoaminerge neurotransmisie werd bevorderd. De symptomen leken te verminderen wanneer stoffen zoals D-amfetamine en methylfenidaat werden toegediend. Dit kon worden gevalideerd aan de hand van een zogenaamde 2-compartimenten proef, waarbij 2 gebieden gemaakt zijn: een open (nieuw) gebied en een vertrouwd thuisgebied. De SHR ratten verbleven over het algemeen langer in het ‘open’ gebied dan de controleratten. Na toediening van de stoffen kan verandering in gedrag geobserveerd worden. [15,16]

Naast de SHR ratten bestaan ook de DAT-KO (Dopamine transporter knock out) muizen. Bij deze muizen is het gen wat codeert voor het dopamine transporter eiwit uitgeschakeld en reageren spontaan hyperactief. Deze hyperactiviteit kan tegen worden gegaan door middel van amfetamine, methylfenidaat en cocaine.
DAT-KO muizen vertoonden ook ongelijkheden met ADHD zoals een vertraagde lcihaamsgroei en premature dood. [15,16]

Aan neurotoxines blootgestelde dieren
Jonge ratten met een neonatale hersenschade door 6-hydroxydopamine worden gebruikt als diermodel bij ADHD. Aan de hand van 6-hydroxydopamine werden Dopaminerge projecties naar de voorhersenen in neonatale ratten vernietigd, het gevolg was dat de ratten hyperactief werden. Dit ging gepaard met gebreken aan het geheugen en leervermogen. [15,16]

Neonatale hypoxia in ratten kon worden verwezenlijkt door pasgeboren ratten gedurende 25 minuten lang 100% stikstof in te laten ademen. Door deze zuurstoftekort trad hersenschade op. Er waren symptomen te zien die gedeeltelijk leken op de symptomen van ADHDers. Deze konden worden tegengegaan met D-amfetamine. [15,16]

Naast deze modellen, werden er ook modellen gebruikt die verkregen zijn door op andere manieren hersenschade toe te brengen aan de ratten, met name aan de hand van toxines die de cerebrale bloedvaten doen vernauwen, van toxines uit het milieu zoals lood en PCB en van Röntgenstraling. [15,16]

Diverse modellen
De hyposexuele mannelijke ratten zijn ratten die er niet inslagen om met vrouwelijke ratten te paren, deze zijn veelal hyperactief. Naast hyperactiviteit vertonen deze ratten ook overactiviteit en impulsiviteit. D-amfetamine lijkt de hyperactiviteit tegen te gaan. [15,16]

Referentielijst:
1.    Biederman J., Introduction New developments in the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J. Clin Psychiatry. 2006. 67(8).

2.    Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC. Molecular Neuropharmacology, A Foundation for Clinical Neuroscience. Unknown ed. Europe: McGraw-Hill Education; 2001; 429-31

3.    Teleac gezondheid. Buitenbeentjes. Weblocatie: http://www.teleac.nl/pagina.jsp?n=384603. Geraadpleegd op 28 maart 2008

4.    Nieweg E.H., ADHD, een ‘modeverschijnsel’ dat maar niet uit de mode raakt. Tijdschrift voor psychiatrie. 2006(48); 303-312

5.    Nederlands Instituut of Mental Heath and Addiction. Informatie voor Professionals. Weblocatie: http://www.trimbos.nl/default4712.html?back=1. Geraadpleegd op 28 maart 2008

6.    Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van ADHD. Weblocatie: http://www.gr.nl/pdf.php?ID=178. Geraadpleegd op 29 maart 2008.

7.    Arnsten A.F.T., Fundamentals of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Circuits and Pathways. J Clin Psychiatry. 2006. 67(8): p. 7-12.

8.    Spencer TJ, Biederman J, Mick E, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology, Journal of Pediatric Psychology 2007;32;6;631–642

9.    Faraone S.V. et al. Candidate Gene Studies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J. Clin Psychiatry. 2006. 67(8): p. 13-20.

10.    Haartmans J. Attention deficit hyperactivity disorder. Special onderwijs, Elimpost &TS voor remedial teaching. 2000

11.    Farmacotherapeutisch Kompas. ADHD. Weblocatie: http://www.fk.cvz.nl. Geraadpleegd op 29 maart 2008.

12.    Fonds Psychische gezondheid. Therapie helpt. Weblocatie: http://www.psychowijzer.nl/therapie-en-medicijnen.p35.html. Geraadpleegd op 29 maart 2008.

13.    CNSforum. The mechanism of action of amphetamine (high dose). Weblocatie: http://www.cnsforum.com/imagebank/item/Drug_amphet_high/default.aspx. Geraadpleegd op 29 maart 2008

14.    Wilens T.E., Mechanism of action of agents used in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67(8): p. 32-37.

15.    Russell, Neurobiology of animal models of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Neuroscience Methods, 2007. 161: p. 185-198.

16.    Davids, e.a., Animalmodels of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Brain Research Reviews, 2003. 42: p. 1-21.

Geef een reactie