Hernia Inguinalis

Definitie
De letterlijke vertaling van het woord hernia, dat afkomstig is uit het Latijn, is scheur of breuk. Deze term wordt in de Geneeskunde gebruikt als algemeen begrip voor elke abnormale uitstulping van weefsels of organen door hun anatomische begrenzing of wand.
In het geval van hernia inguinalis gaat het dus om een abnormale uitstulping in de liesregio, in een vooraf al dan niet bestaande breukpoort, waarbij de inhoud van de buikholte door de breukpoort herniëert. Hierbij kan de inhoud van de breukzak, die begrensd wordt door pariëtaal peritoneum, enkel uit een breukzak gevuld met vocht bestaan of tevens intra-abdominale viscera bevatten, zoals darmlissen. De risico’s van een liesbreuk zijn hoofdzakelijk incarceratie en strangulatie van de inhoud van de breukzak, respectievelijk aanleiding gevend tot ileus en ischemie of necrose. Het risico op voornoemde complicaties is het grootst in geval van breukpoorten met een nauwe hals. Een breuk kan reponibel of irreponibel zijn, waarbij het respectievelijk mogelijk en onmogelijk is om de breukzak door de breukpoort te reponeren.
Een algemeen onderscheid dat vaak nog gemaakt wordt is de differentiatie tussen primaire en recidief herniae, waarbij de eerste een breuk is die ontstaat in een vooraf intacte liesregio en de tweede in een gebied waarin eerder een liesbreukoperatie is verricht. Dit onderscheid is niet louter terminologisch, maar is ook van belang voor de therapiekeuze.

Epidemiologie; Incidentie en risicofactoren
Hernia inguinalis is een diagnose die veelvuldig gesteld wordt, maar precieze cijfers betreffende incidentie en prevalentie zijn niet beschikbaar. Het geschatte life-time risk op een liesbreuk is 27% en 3%, voor respectievelijk mannen en vrouwen10. In de VS wordt naar schatting 696.420 maal per jaar de diagnose hernia inguinalis gesteld11. Ook voor Nederland zijn precieze cijfers niet te geven, herniorrhaphy is echter met 28.000-30.000 ingrepen per jaar de meest uitgevoerde chirurgische ingreep in Nederland. Van deze operaties wordt circa 14% verricht in verband met een recidief hernia5.
De ontstaanswijze van hernia inguinalis is zeer waarschijnlijk niet toe te schrijven aan één factor, maar omvat waarschijnlijk een multifactorieel proces. Factoren die geassocieerd worden met het optreden van liesbreuken zijn: het mannelijk geslacht, hogere leeftijd, roken, chronisch verhoogde intra-peritoneale druk (in het kader van COPD, zwangerschap, peritoneaal dialyse etcetera), gebruik van corticosteroïden en familiaire predispositie. Een factor die vrijwel bij iedereen aanwezig is, waarbij een liesbreuk optreedt, is een verzwakking van het bindweefsel ter plaatse. Daardoor is de incidentie van liesbreuken bij bindweefselziekten, zoals Marfan en Ehlers-Danlos, verhoogd. Andere risicofactoren lijken ook, in ieder geval voor een deel, terug te voeren op een dergelijke bindweefselverzwakking, zoals roken, corticosteroïdengebruik, ouderdom en zwangerschap3.

Symptomatologie
Een aanzienlijk aantal liesbreuken gaat waarschijnlijk niet gepaard met klachten, precieze data hierover zijn echter niet beschikbaar.
Indien een liesbreuk aanleiding geeft tot klachten gaat dit in de meeste gevallen om pijn en ongemak [3], dit ten gevolge van rek en pressie op weefsels en door mechanische klachten, die het vrijelijk bewegen belemmeren. Ernstigere klachten doen zich enkel voor wanneer de inhoud van de breukzak incarcereert of stranguleert, dan ontstaan klachten als misselijkheid, braken, buikpijn en algehele malaise. Dit beeld kan in korte tijd fulmineren tot een systemic inflammatory response syndrome en bij niet tijdige behandeling aanleiding geven tot mortaliteit. Incarceratie of strangulatie vormen dan ook spoedindicaties voor chirurgisch interveniëren.

Diagnostiek en aanvullend onderzoek
In veruit de meeste gevallen, circa 95%, kan de diagnose liesbreuk met lichamelijk onderzoek worden vastgesteld5. Lichamelijk onderzoek heeft een sensitiviteit van 75.5% en een specificiteit van 96.3%, het is echter niet goed mogelijk om enkel op basis van lichamelijk onderzoek tussen een directe en indirecte liesbreuk te differentiëren12. Bij twijfel kan men terugvallen op aanvullend onderzoek, waarbij men kan kiezen voor diverse modaliteiten, zoals echografie, herniografie (röntgenopname met intra-peritoneaal contrast), CT of MRI. In de alledaagse praktijk gaat de voorkeur veelal uit naar de MRI, deze heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 94.5% en 96.3% [12]. Bijkomend voordeel van MRI is dat het aangrenzende anatomische structuren visualiseert en eventuele andere pathologie aantoont. Voornoemde kan de preoperatieve planning vereenvoudigen en het risico op complicaties mogelijk reduceren.

 

Classificatie
De alom gebruikte classificatie van liesbreuken gaat uit van de positie van de breukpoort of het anatomisch substraat. Men onderscheid zo de laterale en mediale liesbreuk, waarbij de breukpoort lateraal dan wel mediaal van de arteria en vena epigastrica inferior gelokaliseerd is. Deze liesbreuken worden ook wel respectievelijk de indirecte of congenitale en directe of verworven liesbreuk genoemd. Dit laatste berust op het feit dat een in de ontwikkeling niet gesloten processus vaginalis aanleiding geeft tot herniatie via de anulus inguinalis profundus en dus uitgaat van een congenitaal “defect” en zo een indirecte route naar de anulus inguinalis superficialis verschaft. De mediale breuk herniëert direct door de anulus inguinalis superficialis en berust op een verworven zwakte in de buikwand.
De hernia femoralis werd lange tijd gezien als een separate identiteit, maar dit onderscheid is zeer arbitrair en wordt dan ook steeds minder gemaakt. Op femoraalbreuken zijn immers dezelfde risicofactoren en behandelmethoden van toepassing.
Binnen deze classificatie is er nog een grote diversiteit aan variaties mogelijk, zoals oorzaak, inhoud, primair versus recidief etcetera. Om de vergelijkbaarheid tussen behandelingen in studies en tussen ziekenhuizen onderling te vergroten zijn diverse nieuwere classificatiesystemen geïntroduceerd, waarvan de Nyhus-classificatie de meest gebruikte is [3,13].

 

 

Geschreven door: Dhr. M. Teraa, MD, PhD-student JUVENTAS-trial (Universiteit Utrecht)

Referenties:
3.     Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg 2008; 45:261-312.

10.     Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25:835-839.

11.     Rutkow IM. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin North Am 1998; 78:941-9vi.

12.     van den Berg JC, de Valois JC, Go PM et al. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999; 34:739-743.

13.     Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 1993; 114:1-2.

Geef een reactie